Prüfquote und Beanstandungsquote unterscheiden
Die Prüfquote begrenzt den Anteil der Schlussrechnungen, den eine Krankenkasse pro Quartal beim jeweiligen Krankenhaus durch den MD prüfen lassen darf. Der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen bezieht sich auf die geprüften Schlussrechnungen. Er ist nicht gleichbedeutend mit dem Anteil korrekter Rechnungen an sämtlichen Fällen.
Der GKV-Spitzenverband ermittelt die quartalsbezogene Quote anhand der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals. Rechtsgrundlage ist § 275c SGB V.
Was sich bei den Prüfquoten ab 2027 ändert
| Anteil unbeanstandeter Abrechnungen | Quartalsbezogene Prüfquote |
|---|---|
| Mindestens 60 % | Bis zu 5 % |
| 40 bis unter 60 % | Bis zu 10 % |
| Unter 40 % | Bis zu 15 % |
| Anteil unbeanstandeter Abrechnungen | Prüfumfang ab 2027 |
|---|---|
| Mindestens 80 % | Bis zu 5 % |
| 65 bis unter 80 % | Bis zu 20 % |
| 50 bis unter 65 % | Bis zu 40 % |
| Unter 50 % | 40-Prozent-Stufe; weitere Prüfungen über die Quote hinaus nach § 275c Absatz 2 Satz 6 möglich |
Die Tabellen trennen die bisherige Staffelung von der im Gesetzesbeschluss, Bundesratsdrucksache 411/26, Artikel 1 Nr. 66 (PDF-Seite 41) vorgesehenen Änderung. Die angegebenen Quoten sind Obergrenzen für Prüfungen. Unterhalb der jeweiligen Ausnahmeschwelle oder bei begründetem Verdacht systematisch überhöhter Abrechnung können weitere Prüfungen zulässig sein; die gesetzlichen Verfahrensvorgaben sind dabei zu beachten.
Eine bessere Kodierung heute verändert die aktuelle Quartalsquote deshalb nicht unmittelbar. Die Verbesserung muss sich in späteren Prüfergebnissen und der daraus ermittelten Quote zeigen.
Eine Rückfrage stellen, solange der Fall noch läuft
Fallbegleitende Kodierung bedeutet, Diagnosen, Prozeduren und offene Dokumentationsfragen bereits während des stationären Aufenthalts zu bearbeiten. Das Ziel ist, medizinische Sachverhalte und Leistungsnachweise rechtzeitig zu klären.
Ein anonymisiertes Beispiel aus einem KI-Hinweis: OP-Protokoll und weitere Falldokumentation nennen unterschiedliche Seiten eines Eingriffs. Das Medizincontrolling verweist auf beide Stellen, die behandelnden Ärzte klären die Seite und korrigieren die Dokumentation nachvollziehbar. Der Kodierungsabschluss kann dann auf einer geklärten Akte beruhen.
Medicoda priorisiert solche Fragen mit den zugehörigen Fundstellen. Wie das Team Arbeitsliste, ärztliche Rückfragen und erneute Prüfung organisiert, beschreibt der Ratgeber zur Fallbegleitung.
Sieben Arbeitsansätze vor und nach der Abrechnung
1. Kodierung am vollständigen Fall prüfen
Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren werden mit den verfügbaren Unterlagen und den gültigen Regeln abgeglichen. Die Hauptdiagnosenprüfung und der Abgleich von OPS und Leistungsnachweis beschreiben unterschiedliche Aufgaben dieser Revision.
2. Fehlende Unterlagen konkret nachfordern
Benennen Sie den fehlenden Befund oder Leistungsnachweis und die für seine Bereitstellung zuständige Stelle. Bei widersprüchlichen Angaben wird der medizinische Sachverhalt ärztlich geklärt. Dokumentation bildet die tatsächlich erbrachte Leistung ab.
3. Fallbegleitung in den täglichen Austausch bringen
Eine priorisierte Liste laufender Fälle wird mit Fachabteilungen besprochen. Nach der Rückmeldung werden Kodierung und offene Punkte aktualisiert. Wer beantwortet die Frage und wann wird nachgeprüft? Diese Zuordnung entscheidet, ob ein Hinweis bearbeitet wird.
4. MD-Verfahren mit klaren Zuständigkeiten führen
Ordnen Sie eingehende Anfragen einem Verantwortlichen zu und überwachen Sie die jeweils geltenden Fristen. Benötigte Dokumente, fachliche Stellungnahme und Ergebnis sollten am Fall zusammengeführt werden. Wiederkehrende Prüfgründe zeigen, wo vor der nächsten Abrechnung angesetzt werden kann.
5. Medizinische Notwendigkeit einzelner Tage betrachten
Eine verzögerte Entlassung und später neu entstandener Behandlungsbedarf können unterschiedliche Phasen eines Aufenthalts betreffen. Medizincontrolling und Ärzteschaft prüfen Behandlung, Befunde und Entlasshindernisse gemeinsam. Der Verweildauerratgeber vertieft diesen Ablauf.
6. Bestätigte Fehler nach Ursache auswerten
Trennen Sie fehlende Unterlagen, falsche Codezuordnung und ungeklärte medizinische Sachverhalte. Aus bestätigten Beanstandungen und internen Stichproben entstehen konkrete Rückmeldungen an die betroffenen Teams. Bloße KI-Verdachtsmeldungen werden separat gezählt.
7. KI am verbleibenden Arbeitsaufwand bewerten
Medicoda bereitet Kodierung und offene Fragen mit Aktenstellen vor. Prüfen Sie im Pilot, welche Hinweise fachlich verwendbar sind und wie viel Zeit bis zur Entscheidung bleibt. Die Akzeptanz vollständiger Kodierungen ist eine andere Messgröße als die spätere MD-Beanstandungsquote.
Fallbegleitung braucht verfügbare Zeit
Wenn Kodierfachkräfte Hunderte entlassene Fälle nachbearbeiten, fehlt Zeit für laufende Rückfragen. Medicoda unterstützt zunächst die Vorbereitung der Abschlusskodierung. Ein Kundenprojekt zum Rückstandsabbau zeigt, wie vier Kodierfachkräfte in einer Woche über 500 offene Fälle abgebaut haben.
Planen Sie danach Kapazität für neue Entlassungen und aktuell liegende Fälle. Die tägliche Liste sollte ausweisen, welche Fragen beantwortet wurden und welche noch bei einer Fachabteilung liegen.
Welche Veränderungen über die Zeit zu messen sind
Für die Bewertung werden bearbeitete Hinweise, bestätigte Kodierungsänderungen, offene Rückfragen und benötigte Arbeitszeit erfasst. Daneben stehen die Ergebnisse abgeschlossener MD-Prüfungen und die daraus errechnete Quote.
Ein Rückgang der Beanstandungen ist erst anhand der Prüfergebnisse nachweisbar. Medicoda unterstützt die frühzeitige Klärung; eine bestimmte Prüfquote oder eine pauschale Reduktion der MD-Fälle wird daraus nicht garantiert. Erhalten Sie die Zuordnung zum jeweiligen Quartal und Prüfgrund, damit Prozessänderungen nachvollziehbar ausgewertet werden können.
Häufige Fragen zu Prüfquoten und Fallbegleitung
Senkt Fallbegleitung sofort die Prüfquote?
Die Quote wird quartalsbezogen anhand früherer Prüfergebnisse festgelegt. Fallbegleitung soll vermeidbare Kodier- und Dokumentationsprobleme früh bearbeiten; eine Änderung der Quote kann sich erst über die späteren Prüfergebnisse ergeben.
Bedeutet eine Prüfquote von 40 % auch 40 % Beanstandungen?
Die Prüfquote beschreibt den zulässigen Prüfumfang. Die Beanstandungen sind die Ergebnisse dieser Prüfungen. Beide Größen müssen getrennt ausgewertet werden.
Rechtsgrundlagen und weiterführende Inhalte
§ 275c SGB V: bisherige Staffelung und Prüfverfahren
Bundesratsdrucksache 411/26, Artikel 1 Nr. 66: § 275c-Änderungen (PDF-Seite 41)